| 7 minutes read

كيف يعمل التأمين الطبي؟

Written by Marian

عندما سألنا متابعيننا على وسائل التواصل الإجتماعي، يميل الناس إلى حماية ما يحبون فمالذي تقوم بتأمينه أولاً؟ اختار 64% منهم التأمين الصحي. إذ من الطبيعي ادراك أهمية الصحة الجسمانية والنفسية لنا ولعائلاتنا، وأن نعمل على إيجاد أفضل خطة تأمينية تلبي حاجاتنا ومتطلباتنا الصحية.

يوفر التأمين الصحي الحماية لك ولعائلتك. ولأن التأمين الطبي إلزامي في الإمارات تجد في سوق التأمين العديد من باقات وخطط التأمين الصحي، المُقدمة من مختلف شركات التأمين المحلية والعالمية. فحكومة الإمارات تعمل على ضمان جودة الخدمات وإمكانية حصول الجميع المواطنين والمقيمين على الرعاية الصحية في أي وقت يحتاجونها.

.

ما هو التأمين الصحي؟

التأمين الصحي هو اتفاق قانوني بينك وبين شركة التأمين الصحي. تتضمن الاتفاقية خطة تأمينية تساعدك على دفع تكاليف العلاج في المستشفى، أو تكلفة الأدوية، أو رسوم استشارة الطبيب. وبهذا لا يتعين عليك دفع كافة التكاليف بنفسك، عند إصابتك بمرض أو حادث.

تختلف وثائق التأمين الصحي وتتنوع في الإمارات، منها ما هو أساسي وينتهي بتكلفة أرخص، ومنها ما هو شامل يتميز بتكلفة أعلى. تستطيع إضافة العديد من المزايا والمنافع إلى وثيقة التأمين الطبي، وذلك وفقًا لحاجاتك الصحية. فمثلاً إن كنت تعاني من داء السكري، تستطيع إضافة تكلفة الأدوية إلى الوثيقة مقابل زيادة في قسط التأمين الطبي.

.

ما أنواع التأمين الصحي في الإمارات؟

لكل إمارة برنامجها الحكومي الخاص فيما يتعلق بالتأمين الصحي. كذلك، توجد برامج مختلفة للمواطنين والمقيمين على حد سواء. وفي العموم يوجد نوعان أساسيان من خطط التأمين الصحي في الإمارات، وهي خطة المزايا الأساسية، وخطة التأمين الصحي الشاملة.

.

خطة المزايا الأساسية EBP

حددت هيئة الصحة بدبي الحد الأدنى من المزايا التي يجب توفيرها في أي خطة تأمين صحي في إمارة دبي، وتصل حدود التغطية التأمينية إلى 150.000 درهم إماراتي. تضم خطة المزايا الأساسية العديد من المنافع مثل تغطية الحالات الطارئة، تغطية الحالات الموجودة مسبقًا مع فترة انتظار لمدة 6 أشهر عند الاشتراك لأول مرة فقط ثم تُدرج تلقائيًا. بالإضافة إلى الفحوصات الدورية والعلاج والجراحات، والأمومة، والخدمات الوقائية بما فيها اللقاحات، ولا بد من الإشارة إلى أن بعض الخدمات هذه قد تتطلب دفعًا مشتركًا.

.

الخطة الشاملة

وكما يوحي الاسم تقدم خطة التأمين الصحي الشاملة مزايا أكثر للمؤمن له من الخطة الأساسية، تشمل بعض هذه المزايا:

  • دفع مشترك أقل

  • تغطية الأسنان والعيون

  • اتساع التغطية الجغرافية

  • حدود وثيقة التأمين الطبي السنوية أعلى

  • شبكة أوسع من مزودي الرعاية الصحية

  • استثناءات أقل

.

برامج التأمين الطبي للمواطنين في دبي

برنامج عناية للتأمين الصحي

إن برنامج عناية هو برنامج للمواطنين المحليين الموظفين في حكومة دبي، ويُعد أهم خطط التأمين الصحي الموجودة بدبي.

يحصل المستفيدين من هذا البرنامج وعائلاتهم على تغطية تأمينية عالية الجودة من مرافق هيئة الصحة الحكومية، ونحو أكثر من 1000 مزود خدمة في القطاع الخاص بدبي وخارجها. 

يقدم برنامج عناية للتأمين الصحي مجموعة واسعة من التغطية التأمينية، مثل علاج معظم أنواع الأمراض المزمنة، وعناية شاملة للأمومة، والأمراض الموجودة مسبقًا، وتغطية كاملة للفحوصات الروتينية الدورية واللقاحات، وغيرها الكثير.

.

برنامج سعادة للتأمين الصحي

يوفر برنامج سعادة فرصة للمواطنين بدبي للاستفادة من الخدمات الصحية المتميزة في القطاعين العام والخاص. وهو برنامج ضمان صحي يهدف إلى خدمة المواطنين باستخدام بطاقة الهوية الشخصية بدلاً من بطاقة التأمين الطبي.

أُنشىء هذا البرنامج لتغطية الأفراد الذين لا يستفيدون من أي برنامجي صحي حكومي آخر بدبي. كما يتميز البرنامج بخدمات طبية وصحية ضمن شبكة واسعة من مزودي خدمات التأمين الطبي. ليس ذلك وحسب، وإنما يوفر فريقًا متنقلاً بهدف خدمة الأفراد غير القادرين على الحضور إلى مراكز التسجيل ويحتاجون إلى المساعدة في الحصول على التأمين الطبي.

.  

برامج التأمين الطبي للمقيمين في دبي

المقيمون العاملون

يجب على صاحب العمل ضمان التأمين الصحي وتوفيره لموظفيه، وأن يدفع تكاليف الخطط التأمينية الصحية. تشجع هيئة الصحة في دبي أصحاب العمل على دفع تكاليف تغطية الأزواج والمعالين. ففي أبو ظبي ينبغي لأصحاب العمل توفير التأمين الصحي للموظفين وعائلاتهم بحيث يشمل زوجة واحدة وثلاثة أطفال تحت سن 18 عامًا.

أما في الإمارات الأخرى التي لا تُوفِر تأمين صحي لموظفيها وعائلاتهم، لا يزال بإمكانهم شراء خطط التأمين الطبي من شركات التأمين المحلية والعالمية العديدة المتوفرة في الإمارات.

.

الأزواج والأطفال

كما أشرنا مسبقًا تشجع هيئة الصحة بدبي أصحاب العمل على تغطية الأزواج والمعالين. عندما لا يدفع صاحب العمل مقابل التأمين الطبي، لا يزال ممكنًا إدراج الأزواج والمعالين في المخطط كفئة منفصلة مع قيام شركة التأمين الصحي بتحصيل قسط التأمين من صاحب العمل، ومن ثم يقوم صاحب العمل بخصم قسط التأمين من أجر الموظف. في حالة عدم تغطية الأزواج والمعالين ضمن مخطط صاحب العمل، سيكون من مسؤولية الموظف الترتيب للتغطية التأمينية مع شركة التأمين الصحي ودفع الأقساط مباشرة.

.

الموظفون الذين يتقاضون رواتب شهرية زهاء 4000 درهم أو أقل

يجب على صاحب العمل ضمان خطة صحية تراعي خطة المزايا الأساسية للموظفين الذين يتقاضون رواتب منخفضة.

وبالنسبة لهذه الشريحة من الموظفين، لا يمكن لهم الحصول على هذه الخطط إلا من شركات التأمين المؤهلة التي تعدها هيئة الصحة شركات تأمين مشاركة. ولا تستطيع شركات التأمين المشاركة رفض تغطية هذه الشريحة أو فرض شروط خاصة.

.

دورة وثيقة التأمين الصحي والمطالبة

.

كيف يعمل التأمين الصحي؟

لقد عثرت على خطة تأمين صحي مثالية، واتخذت قرارًا بشرائها. ستدفع القسط السنوي، وفي كل عام وقبل انتهاء صلاحيته، ينبغي لك تجديده. عند زيارتك لطبيب أو دخولك إلى المستشفى ستقدم وثيقة التأمين الطبي، يقوم مزود الرعاية الصحية بمطالبة شركة التأمين. ثم تتحقق شركة التأمين من أن المطالبة مدرجة ضمن وثيقة التأمين الصحي.

.

تشترك شركات التأمين الصحي بالخطوات التالية، وقد تختلف الإجراءات المتخذة من شركة إلى أخرى:

1. الأقساط: ستدفع مبلغًا ماليًا شهريًا أو سنويًا لقاء التغطية التأمينية الصحية وهذا المبلغ المالي يُدعى بالقسط. إذا لم تدفع الأقساط ستخسر التأمين الطبي.

2. نسبة التحمل: أو مبلغ الاقتطاع وهو المبلغ الذي ستدفعه أنت أيضًا قبل أن تسهم شركة التأمين الطبي بدفع درهمًا واحدًا. ومثله مثل القسط السنوي تدفعه مرة كل سنة.

3. الدفع المشترك: يتم بالاتفاق مع شركة التأمين الصحي للدفع المشترك عند زيارة تقوم بها إلى مزود الرعاية الصحية. كأن يكون الدفع المشترك 20 درهم لزيارة الطبيب، و50 درهم لزيارة المستشفى، ومن 10-40 درهم لكل وصفة طبية. تجدر الإشارة إلى أنك ستدفع كامل المبلغ حتى توفي أو تدفع كامل نسبة التحمل أو المبلغ المقتطع المستحق.

4. التأمين المشترك: يختلف عن الدفع المشترك، بأنك ستدفع نسبة مئوية مقابل الإجراءات، مثل العمليات الجراحية والإقامة في المستشفى.

أما لماذا تفرض شركات التأمين الصحي نسبة التحمل، والدفع المشترك، أو التأمين المشترك؟ ذلك لأنهم يرغبون في منعك من زيارة الطبيب عند كل عطسة. فإن كانت الرعاية الصحية مجانية كليًا، فإن تكاليفها سترتفع بشدة.

إذا كنت تعاني من بعض الأمراض المزمنة مثل السكري، فمن المنطقي أن تدفع قسط أعلى، وبالتالي تنخفض نسبة التحمل أو الدفع المشترك، لأنك تعلم بأنك ستزور الطبيب مرات عديدة.

.

ماذا يغطي التأمين الصحي؟

نظرًا لأن التأمين الصحي في الإمارات يخضع لرقابة الحكومة عن كثب، لا بد وأن تأخذ جميع شركات التأمين الطبي في الإمارات على عاتقها توفير معايير معينة في وثائق التأمين الصحي.

.

تضمينات وثيقة التأمين الصحي

الإقامة في المستشفى

عند القيام ببعض الإجراءات الطبية أو بعدها، لمن الضروري إدخال المريض إلى المستشفى. تُدْرَج تكلفة الإقامة بما في ذلك السرير والطعام ضمن وثائق التأمين الطبي في الإمارات. وبعض شركات التأمين الخاصة توفر الأسرة والطعام لغرف فارهة خاصة بكبار الشخصيات (في آي بي)، وهذا بالطبع يؤثر على قسط التأمين الطبي. 

سيارة الإسعاف

لا تحظى سيارات الإسعاف عادة بالتقدير الذي تستحقه. إذ إنها عبارة عن مستشفى متنقل يحتوي على الرعاية الأولية. فالمرضى الذين يحصلون على سيارة إسعاف بسرعة في الحالات الطارئة يحظون بفرصة أكبر للشفاء، مقارنة بأولئك الذين لا يحصلون. ولهذا السبب بالتحديد تُدرج ميزة سيارة الإسعاف في وثيقة التأمين الصحي. 

اللقاحات

لقد بُرهن منذ أمد بعيد على أهمية اللقاحات في وقاية المجتمع بأكمله من الأمراض الفيروسية المضنية. إنها ضرورية وليست ضربًا من الرفاهية، لهذا يتم إدراجها ضمن وثائق التأمين الصحي في الإمارات العربية المتحدة.

التحاليل المخبرية

لا يمكن معالجة بعض الأمراض والحالات الطبية دون تشخيص مناسب. ومن هنا تبرز أهمية التحاليل المخبرية. تتضمن وثائق التأمين الطبي فحوصات الدم المنتظمة، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والأشعة السينية، والخزعات، والفحوصات التشخيصية. ويمكن لهذه التحاليل أن تكون باهظة الثمن إن لم تُدرج ضمن وثيقة التأمين الصحي.

الأدوية

يمكن للأدوية التي تستلزم وصفة طبية أن تكون باهظة الثمن أيضًا. خاصةً بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل السكري وضغط الدم. لذلك تُدرج ضمن وثائق التأمين الطبي في الإمارات العربية المتحدة.

.

.

استثناءات وثيقة التأمين الصحي

  1. الإصابات الناجمة عن الكوارث الطبيعية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر: الزلازل والأعاصير وأي نوع آخر من الكوارث الطبيعية.

  2. خدمات الرعاية الصحية للأمراض والإصابات المتعلقة بالعمل وفقاً للقانون الاتحادي رقم 8 لسنة 1980 بشأن تنظيم علاقات العمل وتعديلاته والقوانين المعمول بها في هذا الشأن.

  3. الإصابات الناتجة عن الأعمال الإجرامية أو مقاومة السلطة من قبل الشخص المؤمن له.

  4. جميع الحالات الناتجة عن تناول المشروبات الكحولية والمواد الخاضعة للرقابة والمخدرات والمواد المهلوسة.

  5. العلاج الذي لم يوصف من قبل الطبيب.

  6. الإصابات الناتجة عن محاولة الانتحار أو إصابة النفس.

  7. خدمات التشخيص والعلاج لمضاعفات الأمراض المستثناة.

  8. جميع خدمات الرعاية الصحية للأوبئة المعترف بها دوليًا و/أو محليًا.

  9. الإصابات الناجمة عن حادث سير.

  10. خدمات الرعاية الصحية للمرضى الذين يعانون من (والمتعلقة بتشخيص وعلاج) فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز ومضاعفاته وجميع أنواع التهاب الكبد باستثناء فيروس التهاب الكبد الوبائي.

.

ما هي العوامل التي تحدد تكلفة التأمين الصحي؟

  1. نوع خطة التأمين الصحي: هل اخترت خطة المزايا الأساسية أم الخطة الشاملة، كما تختلف التكلفة حسب باقات شركات التأمين الصحي والمزايا التي ترغب في تضمنيها بوثيقة التأمين الطبي.

  2. عمر المؤمن له: كلما زاد العمر ارتفع قسط تأمين الوثيقة.

  3. الأمراض الموجودة مسبقًا: تختلف من شركة إلى أخرى، لكن في العموم ترتفع تكلفة التأمين الطبي مع الحالات الموجودة مسبقًا لأنك ستقوم بالمطالبات حتمًا.

  4. أسلوب الحياة: التدخين واحتساء الكحول قد يرفعان من تكلفة وثيقة التأمين الصحي.

  5. الموقع الجغرافي: يرفع من قسط التأمين الصحي المدينة التي تعيش فيها، فمثلاً التأمين الطبي في دبي أغلى من التأمين في مدن أخرى.

  6. خطة فردية/خطة عائلية: اختيارك لخطة فردية أو عائلية يلعب دورًا مهمًا في ارتفاع أو انخفاض تكلفة التأمين الصحي.

.

كيف تحصل على تأمين طبي في الإمارات؟

يمكنك الحصول على التأمين الصحي حسب البرنامج الذي ترغبه، يمكنك الاتصال مع برامج عناية وسعادة مباشرة للحصول على التأمين الطبي إن كنت من المواطنين.

أما المقيمون يستطيعون الحصول على التأمين الصحي من قبل شركات التأمين الصحي المحلية والعالمية العديدة الموجودة في الإمارات.

تجدر الإشارة إلى أن أفضل طريقة للحصول على التأمين الطبي هي الاتصال مع فريق باي أني انشورنس، وتحديدًا لأجل  الاطلاع على العروض المتاحة، والاستفسار عن التضمينات، والمزايا التي ترغب في إضافتها إلى الوثيقة وفقًا لحاجاتك الصحية.

يقدم لك خبراء التأمين في باي أني انشورنس عروض قيّمة وذات جودة عالية من أهم شركات التأمين الموجودة في الإمارات، وبأفضل الأسعار.

.

اقرأ/ي أيضًا:

كيف يعمل تأمين السفر – التغطية والفوائد والتكلفة

الاستعلام عن تأشيرة الإمارات باستخدام رقم جواز السفر

ما هو التأمين الشامل للسيارات | ما الفرق بين التأمين الشامل والتأمين ضد الغير؟

ما هو التأمين .. وكيف يعمل التأمين؟

اسأل وكيل التأمين الأسئلة الخمس التالية عند شراء وثيقة تأمين السيارة

.


    Originally published يوليو 07, 2021 14:56:43 مساءً, updated أكتوبر 17, 2021

    Don't forget to share this post!